FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

Miejscowość i data: ………………………………..

Sklep internetowy WWW ………………………………..

Nazwa ………………………………..

Adres ………………………………..

NIP ………………………………..

REGON ………………………………..

Dane Konsumenta

Imię i nazwisko: ……………………………….. ………………………………..………………………

Adres: ………………………………….………………………………………………………………….

Telefon/e-mail: ………………………………….………………………………………………………..

Nr zamówienia: ………………………………….……………………………………………………….

Nr konta: ………………………………….……………………………………………………………….

Informacje o produktach

Nawa produktu/ów:

………………………………….……………………………………………………………….

………………………………….……………………………………………………………….

………………………………….……………………………………………………………….

………………………………….……………………………………………………………….

Data zakupu: ………………………………..

Wartość zakupionego produktu/ów (wraz z kosztem dostawy): ………………………………..

Forma zapłaty: ………………………………..

Data otrzymania produktu/ów: ………………………………..

Oświadczenie kupującego

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy zawartej na odległość. W związku z tym proszę o

dokonanie zwrotu wpłaconej przeze mnie należności na wskazany powyżej numer konta

bankowego